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高額療養費（社会保険・健康保険）のしくみ
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高額療養費のしくみ
疾病や負傷により入院したり、治療が長引く場合には、一部負担金等の医療費の自己負担額が高額となります。そこで、健康保険（社会保険）では１か月の一部負担金等の額が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた部分が保険者より払い戻される高額療養費の制度があります。
注意点としては、高額療養費は保険による医療費を対象としていますので、評価療養または選定療養に係る自己負担部分や入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額、入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額は高額療養費の支給対象にはなりません。また、訪問看護療養費や家族訪問看護療養費に係るその他の利用料（交通費など）も高額療養費の支給対象にはなりません。
高額療養費の算定ルール
 同一の月ごとに計算します。
高額療養費は、１か月ごとに、月の初日から月末までの一部負担金等を計算します。したがって、例えば１月２０日から２月１５まで同一の病院で治療を受けた場合は、１月２０日から１月３１日までの一部負担金等の合計額と２月１日から２月１５日までの一部負担金等の合計額は別々に計算します。
同一の病院や診療所ごとに計算します。
高額療養費の対象となる一部負担金等の額は、病院、診療所、薬局ごとそれぞれ別々に計算します。ただし、同一の病院であっても歯科と歯科以外の診療科は別々に計算します。また、総合病院の場合も、各診療科ごとに別々に計算しますが、入院患者が他の診療科でであわせて治療を受けた場合は、同一の病院として取り扱います。（歯科については別々となります。）
参考条文・高額療養費
高額療養費の支給（健康保険法第１１５条）
１．療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。
２．高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。
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